Persönliche Angaben

*Nachname(n) - bei Paaren durch Komma getrennt

*Vorname(n) - bei Paaren durch Komma getrennt

*Straße und Hausnummer

*PLZ

*Ort

Telefon

*E-Mail

Beruf(e) - durch Komma getrennt

*Geburtsdatum/-daten

Ich erkläre hiermit meinen/unseren Beitritt zur Deutsch-Israelischen Gesellschaft e.V. als

Einzelperson (60 Euro /erm. 30 Euro p.A.)

Paar/Lebensgemeinschaft (90 Euro p.A.)

Institution Name der Institution

Für Beitretende bis zum 35. Lebensjahr:

Gleichzeitig erkläre ich (ohne Mehrkosten) meinen Beitritt zum Jugendforum der DIG

sonstige Mitteilungen

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich Sie, bis auf Widerruf die jeweiligen Beitragsgebühren vom nachstehenden Konto abzubuchen:

*BLZ

*Kto.-Nr.

*Name des Kreditinstituts

*Name des Kontoinhabers

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